買了醫療險有病不賠怎麼辦?
買了醫療險有病不賠怎麼辦?



保險公司不會告訴你的8大理賠申請技巧:



爭議1:住院理賠日額少1天

案例:

阿潘因為車禍住院,第3天才出院休養,在申請日額型住院醫療險的理賠後,發現保險公司只理賠2天,保險公司的說法是阿潘只住院2個晚上,因此只理賠2天日額補償金。



威盛保經公司投資理財部經理賴慧珠表示,如果是投保實支實付型醫療險,保險公司依照「醫療單據」來理賠,就不會出現上述爭議,日額型住院醫療險便常出現上述爭議。



保險公司的理賠依據是從「就醫診斷書」上醫生所撰寫的住院天數來給付,因此像阿潘的情況是第1、2天住院,第3天白天出院,若醫師診斷書上寫2天,就是理賠2天日額,除非可以跟醫師特別情商,寫成3天,或是標註「從8月12日住院至8月14日」,保險公司才會理賠3天日額。



保誠日額型醫療顯示頭尾日皆算,如自急診入院,還可自急診算起。



爭議2:到急診室吊點滴,卻不理賠急診津貼

案例:

阿寶得了急性腸胃炎,上吐下瀉,到醫院急診室吊點滴,3、4個小時後才回家休息。



向保險公司申請急診津貼理賠時,卻被以「不符合理賠條件」為由而拒賠。



一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上,才算符合申請急診津貼的條件;或是待超過12個小時以上,就算等同住院,可以請領住院日額津貼。



以阿寶的情況來看,並不符合申請門檻。賴慧珠表示,這些相關說明都可以在保單條款中找到,如果想要請領這些保險津貼,就得「想辦法」在急診室待超過一定時數以上,然後請醫生開立診斷證明,敘述從幾點幾分入院,幾點幾分離院,才能申請相關給付。



舊的保險公司多為12小時,新的保險公司亦要看保單條款。

請各位去看看自己的保單,還有,你的業務員有無告知你的權益,這很實用。



爭議3:既有病史被列為理賠除外責任

案例:

阿康有胃潰瘍,因此在投保時,被保險公司要求加費承保,條款上還把胃潰瘍與可能併發之疾病列為除外責任,阿康覺得很不公平,保險公司多收他3成保費,除外責任還一堆,那不如不保。



中國人壽理賠部經理蔡榮杰表示,阿康的情況很常見,但也不是從此就無翻身機會。只要在投保後的2年內,胃潰瘍都未復發,阿康可以主動到醫院做體健,由醫師判斷是否已經恢復健康,並開具診斷證明書。阿康只要拿這份診斷證明,並填寫契約變更申請書,便可以向保險公司要求把胃潰瘍與可能併發症的除外責任刪除。

不同疾病有不同的時間,可詢問核保部門。



爭議4:癌症併發症不予理賠

案例:

阿美得了子宮頸癌,摘除子宮後,膀胱會下垂,必須定期作復健。但在申請相關費用時,保險公司卻以「癌症後遺症不予理賠」的理由拒賠。



一般民眾常誤以為,只要我得了癌症,所有跟癌症相關的治療,保險公司就應該賠,因此「防癌險理不理賠併發症或後遺症」也是常見的糾紛,這在保單條款中已解釋清楚,有些保單會賠,有些保單則規定必須是直接針對癌症的治療,保險公司才會理賠。因此民眾還是要看看自己的保單條款,是否將併發症或後遺症除外。



爭議5:先天疾病不理賠

案例:

阿珠在孩子一出生後就幫他投保,孩子在3歲時因為疝氣而住院開刀,阿珠向保險公司申請理賠時,保險公司卻因「該病屬於先天性疾病,不在理賠範圍中」,拒絕理賠。



這有點惡劣,業務員若具相關知識,可幫客戶爭取應有的權益。



由於阿珠的小孩是在3歲才發現有疝氣,因此在出生投保時,並不知道有此情形。因此,阿珠可以向醫院調閱小孩出生時的健康檢查表等相關證據,證明出生時並未檢查出與先天疾病相關症狀,阿珠也非惡意隱瞞小孩病情,向保險公司申訴,或向保險事業發展中心申請調停,這樣便能提高理賠的成功率。



爭議6:走路意外扭到腳,意外醫療險卻不理賠

案例:

阿亮習慣邊走路邊聽MP3,有天為了閃躲疾行而過的機車,不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療給付時,卻被拒絕,感到很不服氣。



台灣人壽商品企畫部專案經理王永才表示,意外險的理賠定義很明確,只要是外來、突發、非細菌感染而導致的意外,引起的醫療行為,均可申請醫療理賠。因此,以阿亮的情況來看,應該可以獲得理賠。



阿亮之所以被拒,原因就是診斷證明書上的措辭,被醫生寫成「扭傷」而非「挫扭傷」。



在保險公司的認定中,扭傷屬於自力所造成的,而非外力,例如走路扭到或是閃到腰,並不符合意外險「外來、突發」的理賠條件,因此下次碰到類似狀況時,不管是否真的是外力所造成,診斷證明書上只要有「挫扭傷」的字眼,就能符合意外醫療險理賠條件。



爭議7:內視鏡切除膽囊,卻無法理賠手術金

案例:

阿清前一陣子做了膽囊切除手術,由於現在醫學發達,只要做內視鏡清除處理,並不需要真的開刀。不過,保險公司卻不願理賠手術津貼,原因便是阿清「並未實際開刀手術治療」。



除了內視鏡治療外,雷射治療算不算手術?也是常見的爭議。內視鏡或是雷射治療是否算「手術」,可否申請理賠?保險公司間彼此見解不一。有的保險公司認為一定要動刀、要流血才叫手術;有的保險公司彈性較大,認為只要保戶申請理賠的頻率不高,也有治療之實,便可比照開刀手術給予理賠。



賴慧珠強調,民眾想要提高理賠勝算,關鍵就在於「診斷證明書的寫法」。民眾最好事前告知醫師未來有申請醫療險給付的需要,請醫師在診斷證明書上的描述字眼盡量「詳述」,例如將「內視鏡切除膽囊」,詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」,只要在診斷證明書上有寫到「手術」字眼,保險公司便比較沒有立場刁難你。



爭議8:被醫師證明罹患乳癌,保險公司卻要求保戶提出「病理切片」報告

案例:

阿芬覺得胸部有不明硬塊,到醫院照了胸部超音波與相關檢驗後,證實是屬於惡性腫瘤,必須積極治療。



阿芬在向保險公司申請初次罹癌保險金時,卻被保險公司要求要提出「病理組織切片」報告,才能核准理賠。



根據防癌險的保單條款,保戶在申請相關理賠時,都必須檢附病理組織切片檢查報告單,但隨著醫療進步,有些癌症已經可以透過精密的檢驗,即使不需病理組織切片檢查,也能確定為惡性腫瘤。此時,保戶可以主張「診斷證明書上確定罹癌」,即使不附上病理切片報告,也能要求保險公司理賠嗎?



以目前的情況來看,可能還是沒辦法成功申請理賠。因為保險公司是依照「保單條款」行事,且認定保戶也認同保單條款上的相關說明而簽名、投保,因此如果阿芬不提出病理切片報告,保險公司可以不賠。



只不過,在實務上,罹癌後需要做相關的放射線治療,或定期回門診追蹤,嚴重者也要開刀切除病變組織,在治療的過程中,保單便會理賠相關醫療支出。



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